의료급여(본인부담 상한금)

지원대상

○ 의료급여수급자 중 급여대상 본인부담금이 대통령령에서 정하는 금액을 초과한 수급권자를 선정합니다.

- 1종 수급권자 : 매30일간 5만원 초과한 경우

- 2종 수급권자 : 연간 80만원을 초과한 경우

* 단, 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원 시에는 연간 120만원을 초과한 경우

○ 본인부담 보상제를 선적용한 후 본인이 지불한 본인부담금액이 일정 수준(상한 기준)을 초과한 경우 사후에 해당 시군구청장은 그 초과금액을 수급권자에게 지급

※ 제외대상

- 타 사업에서 지원 받는 경우 지원금액을 제외한 본인부담금을 지급

· 장애인복지법에 의한 등록 장애인으로 의료비 지원대상인 경우

· 긴급복지지원법에서 의료비를 지원 받은 경우

· 보건소 희귀난치성 질환자 지원, 소아암 지원 사업 등의 대상자로 의료비를 지원 받은 경우

· 기타 사회복지공동모금회 등 공공기관에서 지원 받는 진료비 등 수급권자 본인이 지급하지 아니하는 진료비

- 100/100 본인부담 진료비 제외

· 진료 개시일이 상한 일수를 초과한 경우(급여 상한기준을 초과하여 발생한 경우)

· 입원 식대 중 본인부담금 등

· 요양병원 중 정신병원과 장애인의료재활시설을 제외한 요양병원에서 입원진료를 받는 수급권자가 의료급여의뢰서 없이 다른 의료급여기관에서진료를 받는 경우에 소요된 비용의 총액

· 비급여 항목으로 진료를 받고 본인이 부담한 경우는 제외

· 수급권자 자신이 고의 또는 중대한 과실로 인하여 의료급여가 발생한 경우는 의료급여 제한 사유에 해당하므로 제외

· 수급권자가 속임수나 기타 부정한 방법으로 의료급여를 받은 경우는 부당 이득금 징수 대상에 해당하므로 제외

지원내용

○ 1종 수급권자 : 매30일간 5만원 초과한 경우 초과금 전액

○ 2종 수급권자 : 연간 80만원을 초과한 경우 초과금 전액

* 단, 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원 시에는 연간 120만원을 초과한 경우 초과금 전액

○ 본인부담 보상제를 선적용한 후 본인이 지불한 본인부담금액이 일정 수준(상한 기준)을 초과한 경우 사후에 해당 시군구청장은 그 초과금약을 수급권자에게 지급

관련정보

- 관련 정보 없음

신청방법

○ 수급권자가 지급 요청하는 경우

- 수급권자가 의료급여기관에 본인부담금을 납부한 후, 보장기관에 본인부담금 초과금액 지급 청구서 제출

○ 공단에서 지급대상 통보 받은 후 지급하는 경우

- 시군구에서 건강보험공단으로부터 본인부담금 보상금 지급대상 자료를 제공받은 경우, 매 반기별로 수급권자에게 지급안내문 발송 후 지급 처리